Surat pernyataan bersedia dilakukan survey POLBAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                                    :

Tempat, Tanggal Lahir                    :

Nama Orang Tua/Wali                    :

Asal Sekolah                                       :

Pilihan Program Studi                     :

Alamat Lengkap untuk Survey     :             

Dengan ini menyatakan bersedia dilakukan survey ke rumah/tempat tinggal saya sewaktu - waktu untuk kepentingan verifikasi data dan fakta dalam rangka Seleksi Mahasiswa Baru jalur PMDK Bidik Misi Politeknik Negeri Bandung Tahun Akademik 2014/2015.

Mengetahui

Orang Tua/Wali                                                                                                   Sumedang, 15 Maret  2014

-------------------------------------                                                  ------------------------------------------------